四君子汤治热病
翻阅《太平惠民和剂局方》时，在“治小儿诸疾”中注意到一张方剂，即惺惺散：“治小儿风热疮疹，伤寒时气，头痛壮热，目涩多睡，咳嗽喘粗，鼻塞清涕。瓜蒌根，人参，细辛（去叶），茯苓（去皮），白术，甘草（炙），桔梗，各一两半。右件同杵，罗为末，每服一钱，水一小盏，入薄荷三叶，同煎至四分，温服。如要和气，即入生姜煎服，不计时。”本方治疗外感伤寒时气，壮热咳喘鼻塞，竟然用四君子汤加味，值得体会。
曾治患儿魏某，男，3岁。2011年3月8日初诊。7日下午开始咳嗽、声嘶，晚上发热，服用解热镇痛药后汗出热退，今上午又有发热。纳食减少，口气重，7日大便1次。舌质红，舌苔薄白，脉弦数。证属风热犯及肺系，治以疏风清热，调和肺胃，方用麻杏石甘汤加减。处方：生麻黄1克，炒杏仁4克，生石膏（同煎）12克，桔梗4克，炒莱菔子6克，牛蒡子4克，连翘6克，蝉衣4克，焦山楂9克，生甘草1克。2剂，水煎服。
3月10日二诊：患儿声嘶已解，但发热持续，咳嗽不减，有痰，纳食欠佳，昨日至今未大便。精神欠佳。查血细胞分析示白细胞3.6×109/L。舌质红，舌苔白，脉细弦。证属痰热壅滞，脾气虚馁。治以清化痰热，益气运脾。方用六君子汤合调胃承气汤加减。处方：党参4克，生白术4克，茯苓4克，姜半夏4克，陈皮4克，柴胡6克，蝉衣6克，酒军（后下）6克，芒硝（分冲）4克，炒莱菔子6克，桔梗4克，生甘草1克。2剂，水煎服。
3月13日三诊：服上方第一剂，当晚退热。现纳食尚欠佳，有少许咳嗽，仍有痰，精神好转，大便正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。邪实已去，胃纳未复，治以和胃化痰善后。方用二陈汤加减。处方：姜半夏4克，陈皮4克，茯苓4克，桔梗4克，炒杏仁4克，鸡内金6克，浙贝母4克，全瓜蒌6克，炙甘草1克。4剂，水煎服。
药后患儿纳好便调，无不适，停药。
本病属常见病，发病仅1日，当一诊即愈。不期患儿药后不愈反重，也许和处方欠妥有关，也许和患儿体质及病情、摄养有关。不论原因为何，二诊时患儿发热、咳嗽不减，反增不食、不便、精神差。邪实、正虚俱显，攻邪则正气不支，扶正则邪实更甚，迫不得已攻补兼施。处方为六君子汤合方加味，但实际上为四君子汤合二陈汤合调胃承气汤加减。四君子汤补气健脾，合二陈汤以开胃进食；二陈汤化痰调气，合调胃承气汤以清泻痰热。小儿病证单纯，方证合拍，见效亦捷。
小儿脏腑娇嫩，形气未充，变证极易。二诊时如不能及时使用四君子汤，而是先治邪实，或清或泻，或转而改用静滴抗生素，极易引发危重变证。
笔者明白本案绝非佳作，之所以不惜献丑实录于此，主要想说明二诊转方时加用四君子汤的重要性。
曾经在读书笔记里写下这么一句话：“治疗虚证，要注意邪实，先治邪实；治疗实证，要注意正虚，先护正虚。”
六君子汤功用多
六君子汤出自《太平惠民和剂局方》，方中有陈皮、半夏、茯苓、白术、人参、甘草六味药组成。有健脾益气，燥湿化痰之功。主治脾胃气虚兼有痰湿证，而面色痿白，语声低微，气短乏力，食少便溏，咳嗽痰多色白，恶心呕吐，胸脘痞闷，舌淡苔白腻，脉虚者服之。现代医学常用于治疗胃及十二指肠球部溃疡，以及慢性胃炎、妊娠呕吐等。辨证属脾胃气虚挟痰证者。
妊娠恶阻：王某某，女，25岁。自诉停经50余天，妊娠反应剧烈，呕吐，滴水未进已4~5天。检查：精神困倦，气短懒言，目眶凹陷，呕恶频频，吐出清涎，口淡胸闷，厌恶饮食，大便数日未解，舌质淡，苔薄白，脉细滑。症属脾胃虚弱，腑气不通，胃失和降所致。陈夏六君子汤加减治疗，党参24克，炒白术18克，茯苓12克，陈皮6克，法半夏12克，藿香12克，苏梗12克，砂仁3克，生姜3片，代赭石30克。2剂，水煎服，每日1剂。
二诊：煎服2剂后，呕吐似有减少，再按原方抓4剂服，呕吐锐减，并能进食。
三诊按原方再进四剂巩固疗效。
眩晕：何某某，女，40岁。患者自诉，反复头晕欲倒，伴呕吐发作多次，此次眩晕已三天。入院治疗时，头重如冒，难于起立走动，即便躺在床上犹如舟荡，目闭眼暗，视物旋转，耳鸣不聪，时吐痰涎，常感胸闷纳差，舌苔白滑，脉象弦滑。辨证为，肝风挟痰浊上扰清空。陈夏六君子汤加减治疗，党参24克，炒白术18克，茯苓15克，陈皮6克，法半夏12克，牛膝15克，泽泻30克，代赭石30克，白蒺藜12。2剂，水煎服，每日1剂。
二诊：煎服2剂后，眩晕若失，原方显效，继服两剂，诸症悉减遂要求出院。
泄泻：王某某，女，8个月，初患泄泻，经治疗后好转，不久又因乳食不节，饮服冷冻之品，复而泄泻稀溏，完谷不化，每日6~7次，已一周，大便略带酸馊气味，不思乳食，腹部虚胀，肠鸣漉漉，神疲怠倦，目眶微陷，指纹淡滞，面色青白，舌苔厚腻而白，此属脾虚挟滞之泄泻。用陈夏六君子汤加减治疗，参须6克，炒白术9克，茯苓12克，陈皮2.4克，炙甘草3克，炒苡仁15克，炒麦芽15克，山楂炭6克，蔻仁3克，淮山药12克。3剂，水煎服，每日1剂。
二诊：服3剂后，泄泻3~5次不等，大便仍溏，上方党参易参须，再加番石榴叶15克，乌梅三枚，服三剂，大便成形，每日二次，纳食进而获效。
胁痛：李某某，男，34岁，自诉，胁痛以2年余，精神困倦，于某医院检查为“肝炎”，肝大2cm，质中等硬度，谷丙转氨酶236单位外，余均正常。近三个月来，胁痛隐隐，性情苦急，午后低热，头晕目弦，食欲减退，胸脘不舒，大便不实，唇色暗红，舌边紫兰，脉沉细。辨证为肝郁瘀滞，肝木克脾土之证。治以健脾理气，疏肝解郁，养血祛瘀之法。用陈夏六君子汤加减治疗，党参18克，炒白术12克，茯苓15克，青皮6克，炙甘草6克，郁金12克，白芍18克，当归12克，丹参18克，茜草12克。上方间以桃仁、鳖甲、红花之类加减运用。连服一月，精神好转，纳食进步，胁痛只在劳累时出现。复查肝功能，谷丙转氨酶152单位，收到一定效果，后因外出，未能坚持治疗。
喘咳：刘某某，男，56岁，患慢性咳嗽，每遇寒而发，近2~3年以来，更兼有气急，喘促之症，现已连续一周多，痰多色白如泡，气短，胸闷紧促不舒，身无寒热，病久胃纳日渐减少，舌苔白腻，脉弦滑，辨证为肺脾气虚，痰湿上犯。用陈夏六君子汤加减治疗党参24克，炒白术12克，茯苓15克，法半夏9克，陈皮6克，炙甘草6克，白芥子6克，苏子9克，五味子4.5克，厚朴12克。10剂水煎服，每日1剂。
二诊：连服10剂后，喘咳已平，胃纳增加。乃嘱常用党参、胡桃肉之品煮汤饮，取脾肾双补。（天津
清胃散君以黄连
□ 高建忠
清胃散方出自李东垣的《脾胃论》，原方组成：“真生地黄、当归身（以上各三分），牡丹皮（半钱），黄连（拣净,六分，如黄连不好更加二分，如夏月倍之，大抵黄连临时增减无定），升麻（一钱）。右为细末，都作一服，水一盏半，煎至七分，去柤，放冷服之。”用于治疗“因服补胃热药而致上下牙痛不可忍，牵引头脑满热，发大痛（《兰室秘藏》为“牵引头脑，满面发热，大痛”），此足阳明别络入脑也。喜寒恶热，此阳明经中热盛而作也。”《兰室秘藏》和《东垣试效方》中都载有该方。
李东垣书中未言何药为君。“为君者最多”，从原方用量上看，升麻用至一钱，用量最大。吴昆在《医方考》中对每味药的分析为：“升麻能清胃，黄连能泻心，丹皮、生地能凉血。乃当归者，所以益阴，使阳不得独亢尔。”方名清胃散，方中升麻清胃，量独大，似可为君药。但，升麻“气平。味苦甘。微苦微寒。”（《汤液本草》）似不足以为清胃之主药。
有以生地黄为君药者。《古今名医方论》中，罗美明确指出：“方中以生地凉血为君；佐以牡丹皮，去蒸而疏其滞；以黄连彻热燥湿为臣，和之以当归，辛散而循其经；仍用升麻之辛凉升举，以腾本经之清气……”当代医家焦树德在《方剂心得十讲》中也认为“方中以生地凉血益阴为主药。”但《汤液本草》中对生地黄是这样认识的：“《象》云：凉血补血，补肾水真阴不足。此药大寒，宜斟酌用之，恐损胃气。”“东垣云：生地黄治手足心热及心热，入手足少阴、手足厥阴，能益肾水而治血。”生地黄不入阳明经，也不足以为君药。
李畴人在《医方概要》中指出“此方全籍石膏之平胃热，乃生地、丹皮得力……”但石膏并非原方中固有，只是《医方集解》中提到“一方加石膏”。临证中重用石膏、以石膏为君药，取效也多，但已属清胃散的变方，并非原方本意。
方书中有认为黄连为君者。汪昂在《医方集解》中指出：“此足阳明药也。黄连泻心火，亦泻脾火，脾为心子，而与胃相表里者也。”似以黄连为君。初读这段文字，黄连泻脾，有所不解。后读《汤液本草》，见有如下论述：“（黄连）《液》云：入手少阴，苦燥，故入心，火就燥也。然泻心其实泻脾也，为子能令母实，实则泻其子。”始知汪氏有所本。只是强分脾与胃似有牵强，不知李东垣常以脾和胃互称，此处泻脾实指泻土。
黄连为方中君药，当为李东垣立方之本意。李东垣在《脾胃论》中对“君臣佐使法”有过论述，基本观点为“主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使。一法，力大者为君。”“君药分两最多，臣药次之……”王好古在《汤液本草》中录有“东垣先生《用药心法》”，“心法”中提到“主病者为君。……治中焦热，黄连为君。”黄连清胃泻火，治胃火牙痛，为主病者，为方中君药顺理成章。当然，黄连大苦大寒，也属“力大者”。至于“分两”，原方中黄连仅用六分，似较升麻一钱为少，但方中有“如黄连不好更加二分，如夏月倍之，大抵黄连临时增减无定”之说。如“夏月倍之”则黄连当然为方中用量最大者。考清胃散所治胃火牙痛，四季皆可见，但以夏月（及其前后）天热时较为多见。原方主治病症为“因服补胃热药”所致，而“服补胃热药”以天凉之秋冬季节多见，故东垣原方仅用六分或为“随时用药”之列。
（源自：风清云淡的博客）
